Socorro na água

Conhecimento dos Enfermeiros sobre o Protocolo de Ressuscitação Cardiopulmonar em Afogados

Foto Gabriel Barbosa Silva Araújo

A OMS (Organização Mundial da Saúde) reconheceu os novos conceitos de afogamento, sendo que o termo afogamento é a aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão; resgate é a pessoa socorrida da água, sem sinais de aspiração de líquido; já cadáver por afogamento é a “morte por afogamento sem chances de iniciar reanimação, comprovada por tempo de submersão maior que uma hora ou sinais evidentes de morte”, descreve David Szpilman.

A tragédia afogamento no Brasil está presente em nosso dia a dia, a cada 84 minutos um brasileiro morre afogado, sendo 17 óbitos diariamente; é a segunda causa de morte de um a nove anos; terceira causa de 10 a 14 anos; e quarta causa de 15 a 24 anos. Estimativas da Sobrasa (Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático) quantificam que 75% do número de afogamentos ocorrem em água doce. Dentre os óbitos em piscina, 54% ocorrem na faixa de um a nove anos de idade e 76%, na faixa de um a 29 anos.

No entanto, estima-se que 94% das informações sobre os incidentes aquáticos no Brasil ainda sejam desconhecidas. Segundo L. K. De Nicola et. al. não se sabe ao certo os números relacionados ao afogamento, pois grande parte destes dados não são notificados. Szpilman e M. B. Vasconcellos alertam que a maior parte dos afogamentos no mundo ocorre de forma não intencional.

É muito importante que o enfermeiro esteja capacitado a reconhecer, abordar e atender corretamente uma vítima de afogamento, melhorando, assim, seu prognóstico. Objetiva-se neste estudo des crever o conhecimento dos enfermeiros sobre o protocolo de ressuscitação cardiopulmonar em afogados.

METODOLOGIA

A pesquisa bibliográfica traz embasamentos sobre o conhecimento dos enfermeiros em relação ao protocolo de ressuscitação cardiopulmonar em afogados. Deste modo, foram selecionados livros e artigos científicos sobre o assunto apresentado no referencial teórico, buscando informações bibliográficas e seleção de documentos que se relacionam com o problema de pesquisa e podemos comprovar a importância da atualização e treinamento em ressuscitação cardiopulmonar dos enfermeiros que atendem uma parada cardiorrespiratória proveniente de um afogamento. O artigo foi
encaminhado ao Comitê de Ética e Mérito da Fundação Hermínio Ometto – Uniararas, sob o parecer de nº 909/2017.

DISCUSSÃO

No Brasil, entre os anos de 1999 e 2010, foram registrados, em média, aproximadamente 7.000 óbitos por afogamento a cada ano, com uma taxa de mortalidade de 3,83/100 mil habitantes, destaca Szpilman. M. G. B. Menezes et. al. por meio de um estudo com 153 profissionais de Enfermagem, entre Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em cidades mineiras para conhecer o treinamento sobre o atendimento emergencial em PCR (Parada Cardiorrespiratória), percebeu que 30,9% destes profissionais não souberam reconhecer os sinais de PCR, sendo que 93% se julgavam aptos a realizar a RCP (Reanimação Cardiopulmonar). Além disto, mais da metade dos indivíduos entrevistados responderam que nunca obtiveram qualquer treinamento e isto é mais um motivo para a realização deste trabalho, visto que os protocolos sofrem mudanças a cada cinco anos.

Assim, é preciso sensibilizar os gestores para proporcionar treinamento nesta área para estes profissionais de maneira a promover um melhor atendimento à população. Com o crescimento do número de pessoas que desfrutam do meio líquido, seja para o banho, a natação, a prática de esportes aquáticos, o transporte, ou mesmo para trabalho, em piscinas ou praias, tornou-se fundamental a orientação preventiva, no sentido de evitar o acidente mais grave que pode ocorrer na água – o afogamento, cita o Boletim da Sobrasa. Infelizmente, o afogamento é muito comum no Brasil e ocorre, em sua maioria, na frente de amigos e familiares que poderiam evitar ou ajudar, mas desconhecem inteiramente como poderiam reagir, revelam Szpilman e Vasconcellos.

O desconhecimento ou a imprudência são, muitas vezes, as causas principais destes acidentes na água. Conforme o Boletim da Sobrasa, sabe-se que mais de 70% das pessoas que se afogam nas praias brasileiras vivem fora da orla, e, portanto, não estão habituadas aos seus perigos e peculiaridades. Considerando que o afogamento é uma das doenças de maior impacto na saúde e na economia mundial, apresentando 200 vezes mais risco de óbito que os acidentes de transporte, com incidência predominante em regiões e países de baixo poder aquisitivo e renda percapita, também conforme o Boletim, este estudo poderá trazer resultados que visam analisar a capacitação do enfermeiro na abordagem ao afogado e melhorias ao serviço prestado ao paciente. Ainda mais se sabendo que 0,7% de todos os óbitos do mundo ocorrem por afogamento não intencional e que os números mundiais de afogamento ainda são muito subestimados, de acordo com dados do Boletim.

TEMPO

Segundo Szpilman, a entrada de água nos pulmões provoca aumento da constrição das vias aéreas, levando à expulsão do surfactante pulmonar, alterando assim a permeabilidade dos capilares pulmonares, que passam a extravasar líquidos para os alvéolos e espaço intersticial, causando um edema pulmonar, anóxia e morte. A intensidade da hipoxemia é determinada pelo tempo em que a pessoa fica submersa, pela quantidade e tipo de líquido que é aspirado para dentro do pulmão e pela resistência individual de cada afogado. A duração da submersão é fundamental, porque a quantidade de oxigênio nos vasos sanguíneos vai caindo durante a as fixia, sendo muito importante o rápido salvamento.

Em casos de vítimas inconscientes, é necessário que as manobras de ressuscitação sejam realizadas imediatamente. O protocolo mundial de salvamento aquático reconhecido em 2015 afirma a importância de se ventilar a vítima de cinco a dez vezes na água, tirar da água e ventilar mais cinco vezes e depois iniciar a ressuscitação cardiopulmonar.

A ressuscitação aquática (ventilação apenas) consegue proporcionar à vítima 20 vezes mais chance de sobrevivência sem sequelas, revelam Szpilman e M. Soares. Assim, é preciso que o profissional que irá realizar este socorro cheque a ventilação e comece a respiração boca a boca ainda na água e, quando a vítima estiver fora d’água, as compressões cardíacas sejam realizadas de maneira mais efetiva, assim como a verificação do pulso, destaca Szpilman.

O tempo é fator fundamental para um bom resultado na ressuscitação cardiopulmonar, e os casos de afogamento apresentam uma grande tolerância para a falta de oxigênio, o que nos estimula a tentar a ressuscitação cardiopulmonar além do limite estabelecido para outras patologias. Devemos iniciar a ressuscitação cardiopulmonar em todos os afogados em parada cardiorrespiratória com um tempo de submersão inferior a uma hora. Temos literaturas e notícias que mostram afogados em PCR no Brasil que foram reanimados a partir de 22 até 55 minutos submersos. Também constam reanimações sem sequelas em locais gelados como lagos, nos Estados Unidos e Canadá, com vítimas estando de duas a quatro horas submersas. Como considera-se cadáver a partir de uma hora de submersão, a vítima de afogamento em hipotermia deve ser reanimada até uma hora de exposição ao meio líquido, pois a água fria mantém oxigênio nos tecidos propiciando chance na reanimação, explica Szpilman.

Três fatos juntos ou isolados explicam o maior sucesso na ressuscitação cardiopulmonar de afogados: o reflexo de mergulho, a continuação da troca gasosa de O2 – CO2 após a submersão e a hipotermia. Para a equipe médica, a ressuscitação deve ser encerrada apenas quando a vítima estiver com temperatura corporal acima de 34°C e se mantiver com ritmo em assistolia, caso contrário a ressuscitação deverá ser mantida.

CADEIA

Fonte: Szpilman, D.:Webber, J.; Quan, L.: Birens, J.;Morizote-Leite, L.; Langendorfer, Sj.; Beerman, S.; Creating A Drowning Chain Of Survival (2014).

A Cadeia de Sobrevivência do Afogamento é uma forma educacional de mostrar a sequência correta ao lidar com a patologia afogamento. Ela se divide em cinco elos para orientar como deve-se proceder no salvamento e recuperação de um afogado e foi publicada na revista médica “Rescuscitation”, em 2014, com base no artigo original “Creating a Drowning Chain of Survival” – “Criando uma Cadeia de sobrevivência do afogamento”, de autoria de David Szpilman, médico especialista em Clínica Médica e Terapia Intensiva com foco em afogamento, fundador, ex-presidente e atual diretor-médico da Sobrasa, Jonathon Webber (Departamento de Anestesiologia da Universidade de Auckland, Nova Zelândia), Linda Quan (Divisão de Emergência Pediátrica da Universidade de Washington, Estados Unidos), Joost Bierens (Holanda), Luiz Morizot-Leite (capitão de Serviço de Salvamento Aquático de Miami-Dade Fire Rescue, Estados Unidos), Stephen John Langendorfer (Cinesiologia da Bowling Green State University, Estados Unidos), Steve Beerman (diretor de pós-graduação “Family Practice Residency” da Universidade British Columbia, Canadá) e Bo Logren (professor de Cardiologia no centro de pesquisa em Medicina de Emergência na Universidade de “Aarhus” – Dina).

CLASSIFICAÇÃO

A Classificação de Afogamento, conforme corrobora Szpilman, permite ao socorrista estabelecer a gravidade de cada caso, indicando a conduta a ser seguida; não tem caráter evolutivo, devendo ser estabelecida no local do afogamento. No Grau 1, a vítima tosse sem espuma na boca ou nariz; no Grau 2 a vítima tem pouca espuma na boca e/ou nariz; no Grau 3 a vítima tem muita espuma na boca e/ou nariz com pulso radial palpável; no Grau 4 a vítima tem muita espuma na boca e/ou nariz sem pulso radial palpável; no Grau 5 a vítima tem parada respiratória, com pulso carotídeo; no Grau 6 a vítima tem Parada Cardiorrespiratória. Por este motivo que ventilamos na água, pois ao nos depararmos com uma vítima de afogamento inconsciente teríamos de 30 segundos a um minuto e meio para fazer as ventilações na água, impedindo, assim, de ela passar de um grau 5 para 6, já que no grau 5 a chance de falecer é de 44% e no grau 6 a chance é de 93%, revela Szpilman.

O DEA, teoricamente, não tem utilidade em casos de afogamento primário, pois a PCR é de causa respiratória (asfixia e hipóxia) e, portanto, ocorre em assistolia em quase 100% dos casos em que não há indicação de desfibrilação. No entanto, o DEA é útil em situações de praias e balneários, locais de grande ocorrência de parada cardíaca em FV (Fibrilação Ventricular) em pessoas idosas que praticam diversas atividades. Pode ser necessário ainda em casos de afogamento secundário, nos quais a ocorrência de um IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) ou Morte Súbita, que ocorre a cada dois minutos no Brasil, pode acometer subitamente uma vítima. Cada serviço de saúde e salvamento aquático deverá avaliar os benefícios de possuir um DEA disponível para uso imediato nestes locais, pondera Szpilman.

Dois conceitos são importantes na classificação. O termo resgate, seria para a vítima que não bebeu água, não tosse, nem tem espuma, que foi resgatada da água. Já o termo cadáver é uma vítima que ficou submersa por mais de uma hora e não tem por que fazer RCP, sendo como termo certo a ser usado busca de cadáver.

TREINAMENTO

Os profissionais de saúde precisam estar cientes sobre a completa cadeia de sobrevivência do afogamento que inclui desde o atendimento pré-hospitalar até a unidade de emergência e sobre a classificação do grau de afogamento como o tempo de atendimento ao afogado.

O afogamento prejudica diferentes etapas na obtenção do elemento fundamental à vida, que é o oxigênio, sendo que a água aspirada pode obstruir totalmente ou parcialmente a faringe, pode atingir os alvéolos, impedindo totalmente ou parcialmente a troca de oxigênio, ou ainda o afogado pode ter realizado esforço tão violento na tentativa de se salvar que sua força muscular para respirar pode esgotarse parando o próprio esforço de respirar, segundo Szpilman e A. Handley. Logo, é de suma importância a atualização e treinamento em ressuscitação cardiopulmonar dos enfermeiros que atendem uma parada cardiorrespiratória proveniente de um afogamento.

Todos os profissionais de saúde devem receber treinamento de como atuar em uma equipe de resposta rápida à parada cardiorrespiratória; devem receber educação continuada em manobras de Suporte Básico de Vida que seriam as compressões torácicas e respirações de resgate com uso do desfibrilador externo automático. O enfermeiro deve envidar esforços para reanimar um paciente, sendo que é ele, frequentemente, quem avalia em primeiro lugar o paciente e inicia as manobras de RCP, chamando a equipe, fazendo a reanimação cardiorrespiratória contínua, monitorização do ritmo cardíaco e sinais vitais, administração de fármacos conforme orientação médica, registro dos acontecimentos, e especificamente no caso do afogado as tentativas não podem cessar antes de uma hora, uma vez que o protocolo mundial relata a chance de sobrevida do paciente até este momento.

Os enfermeiros que atuam no APH (Atendimento Pré-Hospitalar) não pos suem conhecimento de SBV (Suporte Básico de Vida) à vítima de afogamento e os que atuam em unidade de terapia intensiva ou pronto-socorro idem. Estudos relatam que 84,6% dos enfermeiros não sabem reconhecer uma PCR, segundo M. G. B. Menezes et. al.; e que 50% dos profissionais de saúde não possuem conhecimento teórico sobre RCP, conforme A. O. A. Almeida et. al. É importante lembrar que todos os profissionais devem estar atualizados quanto às mudanças e novos procedimentos de RCP em afogados.

CONSIDERAÇÕES

Revelou-se a importância do papel do nfermeiro em aderir a treinamento adequado de resposta rápida à PCR, bem como sua atualização ao tema por meio da educação continuada, tanto para si, quanto para toda a equipe de atendimento. Também foi observado que o protocolo de Suporte Básico de Vida é alterado a cada cinco anos pelo ILCOR e, consequentemente, o de salvamento aquático, o que inclui o tratamento ao afogado, considerando que uma vítima de afogamento tem mais chance de sobrevida se for ventilada na água de cinco a dez vezes, fora da água mais cinco vezes e depois iniciados os procedimentos de RCP ao afogado.

É importante ressaltar que as tentativas de reanimação numa vítima de afogamento devem se estender até uma hora após o acontecido. Tanto os enfermeiros que atuam no APH como os enfermeiros que recebem o paciente, não possuem conhecimento nem treinamento adequado para proceder a este tipo de atendimento, o que necessita de uma educação continuada. Também fica evidenciado, além da falta de treinamento adequado, que, de modo geral, existe a falta de interesse ao tema Suporte Básico de Vida que é matéria obrigatória em países mais desenvolvidos desde o ensino fundamental. No entanto, aqui no Brasil nota-se que a grande maioria dos profissionais de saúde ainda não sabem realizar nem as manobras simples de RCP com uso do DEA, o que dificulta em muito as chances de sobrevivência de um paciente.

Juliano de Figueiredo Silvério Alves – Enfermeiro, Especialização em Urgência e Emergência e APH pelo Centro Universitário Hermínio Ometto, Técnico em Emergências Médicas, SubTen BM do CBMMG, Instrutor Master da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (Sobrasa). figueiredodiver@gmail.com

Luiz Fernando Fogaça – Prof. Me., Professor do Centro Universitário Hermínio Ometto, Mestrado em Enfermagem pela Universidade Guarulhos, Especialização em Educação Sexual pela Universidade Estadual de Campinas, Especialização em Saúde Familiar e Home Care pelo Centro Universitário Hermínio Ometto, Graduação em Enfermagem pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas.