RCP de alto desempenho

A importância de fornecer uma técnica de alta qualidade para aumentar as chances de salvar uma vida

 As diretrizes e recomendações sobre RCP (Ressuscitação cardiopulmonar) definem a maneira mais eficaz de realizar a RCP. Ainda assim, há uma lacuna na qualidade entre diretrizes recomendadas e a performance realizada pela maioria dos provedores. Na maioria dos casos, não estamos realizando a RCP tão bem quanto podemos. A RCP de alto desempenho é um conceito simples que melhora o desempenho da RCP por meio de habilidades de alta qualidade junto com a prática de abordagem em equipe, aumentando a chance de sobrevivência. Com o desenvolvimento dos conceitos de RCP de alto desempenho e habilidades de alta qualidade claramente definidas, a realização eficaz de uma abordagem de alto desempenho está se disseminando amplamente entre as organizações do SME (Serviço Médico de Emergência) nos EUA e em todo o mundo. Estes conceitos e habilidades podem ser aplicados por provedores do EMS (Emergency Medical Service) em locais de trabalho como em clubes, parques, piscinas, praias, por agentes da lei, bombeiros, seguranças, consultórios médicos e odontológicos, assim como em instalações diversas por meio de pessoas da comunidade.

RCP

Parada cardíaca súbita que afeta principalmente adultos ocorre quando os impulsos elétricos normais do coração subitamente se tornam desorganizados, a contração mecânica normal do coração é perdida e na grande maioria dos casos ocorre uma condição de tremor caótico conhecido como fibrilação ventricular. O fluxo sanguíneo juntamente com o oxigênio que carrega para abruptamente e em minutos células cerebrais começam a morrer. RCP é o tratamento imediato para parada cardíaca súbita. Sem a RCP é improvável que uma pessoa em parada cardíaca sobreviva. A RCP cria artificialmente fluxo sanguíneo no corpo por meio da compressão torácica. Combinada com as respirações de resgate contendo oxigênio para os pulmões, a RCP pode fornecer oxigênio limitado para os órgãos.

Quando a fibrilação ventricular ocorre a RCP não restaura os impulsos elétricos normais do coração. Isto é feito por meio da desfibrilação, com um choque elétrico controlado enviado ao coração que pode parar a fibrilação ventricular e permitir que a atividade mecânica e elétrica normal do coração retornem. Um DEA (Desfibrilador Externo Automático) é um dispositivo portátil computadorizado simples de usar que pode fornecer o choque necessário. O que a RCP realmente faz é aumentar a chance de que a desfibrilação irá funcionar ao fornecer alguma circulação de sangue e oxigênio aos tecidos corporais e vasos coronários, ganhando tempo para o próximo nível de cuidados. No geral é importante entender que a sobrevivência de uma parada cardíaca súbita pode ser influenciada pela qualidade da RCP fornecida.

MEDIDAS BÁSICAS

RCP de alta qualidade começa com o foco em compressões torácicas de alta qualidade e respirações de resgate. A compressão torácica é melhor realizada comprimindo a parte inferior do esterno. Isto aumenta a pressão dentro do peito e comprime o coração, forçando sangue no coração, pulmões, e grandes vasos sanguíneos para o resto do corpo. O fluxo sanguíneo criado pela compressão torácica é limitado quando comparado ao fluxo sanguíneo normal. Compressões de baixa qualidade limitam isto ainda mais. A respiração é normalmente realizada por meio da ação do diafragma e músculos torácicos criando sucção quando o tórax expande puxando ar exterior para o peito. Quando a respiração para, o ar pode ser forçado para os pulmões por meio das respirações de resgate soprando pela boca. Há oxigênio suficiente no ar exalado para suster a pessoa a qual você está fornecendo respirações de resgate.

Há cinco medidas básicas de RCP de alta qualidade: taxa de compressão torácica; profundidade da compressão torácica; recuo torácico entre compressões; interrupções às compressões torácicas; volume de ar nas respirações de resgate. Estudos mostraram que a sobrevivência a paradas cardíacas súbitas melhora à medida que a taxa de compressão torácica aumenta até cerca de 120 compressões por minuto. O pico da sobrevivência ocorre entre cerca de 100 a 120 compressões por minuto, sendo a taxa ideal para compressões torácicas. Estudos também mostram claramente que quanto mais profunda é a compressão torácica mais alta é a taxa de sobrevivência. Compressões de, pelo menos, 5 cm são recomendadas para maximizar a qualidade da compressão. Ferimentos leves podem ocorrer com compressões mais profundas, mas isto não deve impedir o provedor de conseguir a maior profundidade possível.

É comum uma lesão torácica ocorrer mesmo com a técnica apropriada. Recuo torácico total durante as compressões é quando o tórax volta à sua posição normal após cada compressão. O fluxo de sangue para dentro e fora do peito e coração é realizado pelo movimento do sangue de áreas de maior pressão para áreas de menor pressão. Permitir que o tórax recue totalmente entre compressões cria uma brecha maior entre as compressões, permitindo maior fluxo sanguíneo. O efeito do recuo no fluxo sanguíneo e sobrevivência da parada cardíaca súbita é significante e não deve ser subestimado. A pressão sanguínea é criada e mantida com compressões contínuas. Quando as compressões param a pressão é rapidamente perdida e tem que ser lentamente recuperada novamente. Até mesmo uma curta pausa resulta em um significante período de fluxo de sangue reduzido.

Existem pausas necessárias durante a RCP para fornecer respirações de resgate, desfibrilar, e trocar de posição. Interrupções não intencionais especialmente quando os provedores não estão preparados também ocorrem. A frequência de compressão torácica é o percentual de tempo calculado em que as compressões estão sendo realizadas em relação ao tempo total fornecendo RCP. É importante minimizar quaisquer interrupções às compressões torácicas durante a RCP. Conseguir uma FCT (Fração de Compressão Torácica) maior que 80%, significando que as compressões estão sendo feitas pelo menos 80% do tempo, é recomendado em RCP de alta qualidade. É estimado que uma melhora de 10% na FCT pode resultar em cerca de 11% no aumento da sobrevivência. A maior preocupação ao fornecer respirações de resgate é fornecer ar em excesso em relação ao volume de ar forçado no estômago de uma pessoa, o que pode resultar em complicações que reduzem a qualidade dos seus esforços. Respirações de resgate precisam durar apenas um segundo e criar elevação torácica suficiente para indicar que a respiração é eficaz e ar adicional é desnecessário. Ao fornecer mais que uma respiração de resgate é importante não deixar que as respirações se sobreponham, por isto remova a boca do orifício da máscara de RCP entre as respirações.

No geral, é normal que haja uma lacuna entre as habilidades de RCP de alta qualidade e o que você realmente consegue realizar. O objetivo na RCP de alto desempenho é diminuir esta lacuna o tanto quanto possível.

COMPRESSÕES

Compressões torácicas têm o melhor impacto na qualidade geral da RCP. Compressões de alta qualidade precisam ser: rápidas; profundas; com recuo total; e contínuas. Após apenas alguns minutos, compressões de alta qualidade podem se tornar fisicamente desafiadoras. Boa postura corporal pode ajudá-lo a diminuir seu esforço e maximizar a sua resistência. Posicione a pessoa em uma superfície firme e plana, ajoelhe-se próximo ao lado do tórax, coloque a palma de uma mão no centro do tórax na parte inferior do esterno, coloque a palma da outra mão em cima da primeira. Traga seu corpo para cima e sobre o tórax para que seus ombros fiquem diretamente acima das suas mãos, endireite os braços, trave os cotovelos e use o peso superior do corpo para empurrar para baixo, dobrando na cintura como ponto de apoio. É importante evitar apoiar-se no tórax entre as compressões, pois isto vai permitir o recuo completo do tórax no final de cada compressão. Um dispositivo de informação de RCP ou “manequim” pode fornecer informações em tempo real para um compressor sobre: taxa de compressão, profundidade, velocidade e recuo.

Hoje, é clara a importância dos aplicativos e modelos de equipamentos de feedback, já que se deveria ao menos iniciar a RCP rapidamente com uso do DEA ainda na fase elétrica da PCR.  A fração de compressão deve ser sempre maior que 80%. Sozinho, o provedor consegue entre 67 a 72%, sendo que em um time de resposta rápida à PCR, com três a quatro integrantes, alcança-se entre 82 a 96%. No entanto, apenas com o acompanhamento sistematizado dos visualizadores de qualidade é que se determina a proficiência adequada.

O uso de um visualizador de qualidade durante treinamento, é essencial para desenvolver memória muscular de compressões de alta qualidade. Use um na vida real se possível. Informações em tempo real permitem ajustes contínuos para conseguir e manter compressões de alta qualidade.

RESPIRAÇÕES

O objetivo das respirações de resgate de alta qualidade é fornecer oxigênio adequado para uma pessoa sem ventilar em demasia. Respirações de resgate devem ser fornecidas usando uma máscara de RCP. Em uma abordagem de alto desempenho para a RCP, compressões e respirações de resgate serão divididas entre dois provedores. O provedor fornecendo respirações de resgate estará posicionado em técnica cefálica (acima da cabeça) da pessoa em parada cardíaca. A mandíbula elevada e a cabeça inclinada seriam uma forma eficaz de estabelecer e manter uma via aérea por cima da cabeça em uma abordagem de alto desempenho. Posicione a máscara no rosto da pessoa com a parte estreita dela voltada para a testa. Posicione os polegares e a palma das mãos ao longo das laterais da máscara para selar a máscara no rosto. Encaixe os dedos indicadores sobre os ângulos da mandíbula logo abaixo das orelhas. Se não suspeitar de trauma, levante e incline a cabeça para trás. Use contrapressão contra as bochechas para deslocar a mandíbula e movê-la para cima e para a máscara. Isto abrirá a via aérea. É importante ter um selo eficaz entre o rosto e a máscara de RCP sendo usada. Um bom selo hermético vai permitir ao provedor controlar facilmente a taxa e o volume das respirações de resgate. Para fornecer oxigênio adequado, o tempo de uma respiração de resgate deve ser de apenas um segundo de duração. Isto é muito menos do que a maioria das pessoas imagina. Respirações de resgate de alta qualidade conseguem uma elevação torácica visível com o menor volume de ar para consegui-lo.

EQUIPE

Compressões torácicas e respirações de resgate de alta qualidade são apenas parte do que faz a RCP de alto desempenho. Uma abordagem de equipe bem coordenada com funções definidas também é muito importante. Ter uma abordagem de equipe coordenada permite uma melhor eficiência nos cuidados fornecidos. Interrupções podem ser minimizadas ou mesmo eliminadas. Provedores cansados podem ser dispensados e a desfibrilação pode ser fornecida antes. Há funções definidas para serem preenchidas em uma abordagem de equipe e cada função executa uma parte importante no esforço geral. Conhecer a sua função e executá-la bem deve ser o foco de cada membro da equipe. Quando dois ou mais provedores estão disponíveis para fornecer a RCP de alto desempenho o ato de comprimir o tórax e fornecer respirações de resgate são melhor divididos entre dois provedores. Uma vez iniciada a RCP, o foco principal do compressor é fornecer compressões de alta qualidade minimamente interrompidas até ser substituído por outro provedor.

O respirador de resgate estabelece e mantém uma via aérea e fornece respirações de resgate em coordenação com o compressor durante a RCP. O operador do DEA traz e rapidamente fixa os eletrodos de desfibrilação sem interromper a RCP. Ele também é responsável pela administração eficiente e segura dos choques de desfibrilação. Juntos, as funções do compressor, respirador de resgate e operador do DEA, compõem a parte funcional primária de uma equipe de RCP de alta qualidade. Com o operador de DEA tipicamente posicionado no lado oposto do compressor e o respirador de resgate posicionado acima da cabeça, eles formam o triângulo de alto desempenho. Existem outras funções essenciais para uma abordagem de alto desempenho, como o líder de equipe que tem uma perspectiva geral para supervisionar e melhorar o desempenho da equipe. Ele também é o ponto principal de comunicação interna para a equipe e comunicação externa para responder aos provedores do EMS.

O compressor em espera é alguém antecipadamente identificado para substituir o compressor que está fornecendo compressões há alguns minutos, o que poderá ocorrer durante uma nova análise do DEA. O objetivo do compressor em espera é esperar para trocar de lugar efetivamente de um modo que minimize as interrupções das compressões. Pode ser improvável em alguns locais que uma equipe inteira de RCP apareça de uma vez quando uma parada cardíaca súbita ocorrer. Tipicamente, haverá provedores graduados chegando ao longo do tempo. Independentemente do número de provedores, todas as funções dentro da RCP de alto desempenho precisam ser atendidas e, provavelmente, será necessário que os membros da equipe executem várias funções, especialmente no esforço inicial de uma ressuscitação em um primeiro momento. Um membro da equipe deve ser capaz de atender ou substituir qualquer função necessária.

Integrar um DEA de forma rápida e branda no processo de RCP é outro objetivo importante de alto desempenho. Quanto mais cedo a desfibrilação for fornecida, maior é a chance de sobrevivência. RCP de alto desempenho ajuda a melhorar a chance de sobrevivência, mas a desfibrilação antecipada é a chave. Portanto, nunca deixe a RCP adiar a desfibrilação; não devemos interromper a RCP para fixar os eletrodos do DEA; o operador do DEA deve trabalhar concomitante com o compressor para que se deixe o tórax desnudo e que se fixe os eletrodos do DEA (isso quer dizer ao mesmo tempo, para que não se pare as compressões).

As recomendações de tratamento incluem minimizar o tempo entre a última compressão e a administração do choque de desfibrilação com um DEA. Também recomendam minimizar o tempo entre a administração do choque e reassumir as compressões. A RCP deve começar imediatamente após o choque do DEA ser administrado ou que nenhum choque seja indicado. Fornecer compressões torácicas é cansativo. É improvável que um provedor possa manter compressões de alta qualidade por mais que alguns minutos, por isto a troca entre compressores semelhantes é essencial para uma abordagem de alto desempenho.

Compressores devem ser substituídos a cada dois minutos, independente da utilização do DEA. Caso um compressor esteja obviamente cansado, substitua-o antes. O provedor que saiu da função de compressão pode ser o provedor que ventila ou um membro em separado da equipe esperando para ajudar pode assumir as respirações.

 

TRUQUES

Para melhorar a eficiência e a qualidade da RCP é necessário fazer alguns ajustes. O que parece uma pequena mudança pode ter grande impacto nas chances de sobrevivência de uma pessoa. Ajustes, mudanças e considerações na RCP precisam ser revisadas e deve-se estabelecer protocolos para sua inclusão. Há um número de dicas e truques a considerar para ganhar pequenas, mas significantes melhorias no desempenho da RCP. A RCP de alto desempenho exige coordenação ao realizar as habilidades, por exemplo, ter um compressor contando alto o que ajuda toda a equipe a se manter em curso para próximas ações. Com a prática, é possível fornecer uma única respiração de resgate com volume adequado, sem interromper as compressões torácicas. Isto é feito fornecendo a respiração durante o recuo da compressão e parando no início da próxima compressão. Respirações pausadas eliminam a interrupção das compressões para fornecer respirações de resgate. Para conseguir isto, a taxa de compressão/respiração tradicional de 30 por 2 é alterada mais comumente para 10 por 1, ou seja, o provedor que fornece respirações de resgate irá ventilar uma vez a cada dez compressões, sempre no retorno do tórax, ou irá ventilar uma vez a cada seis segundos, sempre no retorno do tórax.

Instruções de voz do DEA aprimoraram o uso e o sucesso da desfibrilação geral. Porém, em uma abordagem de alto desempenho, instruções de voz podem criar atrasos desnecessários nos cuidados. Por exemplo, as compressões torácicas precisam ser reassumidas imediatamente após administração do choque, e as instruções de voz da maioria dos DEA levam vários segundos para informá-lo da necessidade de retomar a RCP. Para a RCP de alto desempenho, os provedores são encorajados a tomar medidas indicadas antes das instruções de voz do DEA. Isto requer que os provedores estejam preparados antes de o DEA operar.

Impedir que os provedores toquem a pessoa quando o choque for administrado é muito importante, mas a distância que os provedores tomam varia muito. Um compressor pode levantar as suas mãos apenas alguns centímetros do tórax para permitir uma análise do DEA e se indicada a administração do choque. Da mesma forma, o operador do DEA pode levantar o dedo acima do botão de administração do choque. Desta forma, o reinício da RCP e a administração do choque podem ser mais imediatos.

Encontre suas próprias melhorias. Esteja sempre aberto para encontrar novas dicas ou truques que promovam melhorias na eficiência dos cuidados. A eficiência coletiva pode aumentar e ter um impacto significante nas chances de sobrevivência de uma pessoa.

CONCEITOS ADICIONAIS

RCP de alto desempenho é uma combinação de habilidades e abordagem de alta qualidade de uma equipe coordenada. Para ser bem-sucedida, há alguns conceitos adicionais que precisam ser incluídos. É essencial estabelecer antecipadamente um plano detalhado ou protocolo para uma abordagem de alto desempenho. Sem isto, algum nível de confusão pode ocorrer e diminuir a qualidade dos cuidados. É importante lembrar que é o desempenho que importa e não o protocolo. Quaisquer que sejam seus protocolos, alcance-os com alta qualidade em mente. Todos os membros da equipe precisam estar engajados e conscientes do que está acontecendo à sua volta. Muitos dos êxitos alcançados em uma abordagem de alto desempenho envolvem antecipar as ações de outros membros da equipe e estar preparado para atuar no próximo passo assim que possível. A coordenação de uma equipe de RCP de alto desempenho é similar à forma que músicos interagem em uma orquestra ou banda ou a forma que uma equipe gerencia um pit stop nas corridas de carros.

Coordenação eficaz de habilidades práticas entre membros de equipe pode criar êxitos significantes nos cuidados fornecidos.

O líder de equipe deve fazer uma comunicação clara e aberta, sendo fundamental para a RCP de alto desempenho.

Um líder de equipe eficaz retrocede e toma uma visão geral da cena, incentivando quando é necessário melhorar o desempenho individual. A comunicação aberta é crítica entre membros da equipe. Qualquer um deve ser capaz de oferecer sugestões ao líder para melhorias. Os membros da equipe devem avisar quando estiverem cansados ou sentirem que não estão atuando adequadamente, assegurando-se de que a pessoa com quem estão falando entenda.

Após a reanimação, um grupo de discussão ou uma análise geral do evento ajuda os membros da equipe a refletir sobre os cuidados fornecidos. A análise geral identifica problemas com as habilidades, equipamentos ou procedimentos estabelecidos. Enfatiza também o que foi feito corretamente e reforça melhores práticas. Mudanças baseadas em análises gerais podem aprimorar os padrões gerais de cuidados para futuras ressuscitações.

PRONTIDÃO

A habilidade de adaptar uma abordagem de RCP de alto desempenho depende do comprometimento e dedicação de todos os envolvidos. O problema subjacente são as habilidades motoras ou habilidades práticas. A qualidade das habilidades motoras começa a diminuir rapidamente após o treinamento inicial de habilidades, geralmente dentro de algumas semanas. É necessário que haja oportunidades frequentes, contínuas e práticas para manter as habilidades e proficiência. Simplesmente, a habilidade de fornecer RCP de alto desempenho requer comprometimento com revisões contínuas, práticas e avaliações dirigidas. O acesso contínuo dos membros de equipe a manequins de treinamento de RCP com sistema informativo de feedback, permite aos membros da equipe praticar frequentemente e manter as habilidades de RCP de alta qualidade individualmente ou com um colega. Também é possível por meio de cenários baseados em parada cardíaca súbita, que simulam com precisão um evento real, recomendado para manter uma capacidade de resposta eficiente e coordenada. Permitindo o gerenciamento e tomadas de decisão em tempo real, estes cenários de testes, juntamente com as informações associadas, fornecem os meios para manter a prontidão de resposta.

A qualidade da RCP que você fornece faz a diferença. Ao se dedicar para fornecer RCP de alta qualidade e aprender a abordagem de RCP de alto desempenho os seus esforços terão maiores chances de salvar uma vida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Programa de treinamento High-Performance CPR do The American Safety & Health Institute de 2018 disponível em filme através do link https://suportebasicodevida.com.br/estudante/

Matéria publicada na Revista Emergência de Fevereiro de 2009, edição 13, pág. 37, Proteção Publicações, sobre Protocolos de Resgate, de autoria do Sargento Juliano de Figueiredo Silvério Alves do CBMMG.

https://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/ResuscitationScience/High-QualityCPR/UCM_473208_High-Quality-CPR.jsp

https://www.resuscitationacademy.org/2017/04/19/evolution-quality-cpr-exactly-high-performance-anyway/

 https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2018/10/2018-Focused-Updates_Highlights_PTBR.pdf

https://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/ResuscitationScience/EducationStatement/UCM_501530_Education-Statement.jsp

https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(18)31001-3/fulltext

https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(18)30797-4/fulltext

https://www.hsi.com/hubfs/ASHI-Medic%202017/ASHI_HighPerformanceCPR_InstructorGuidePreview.pdf