APH no Campo de Batalha

Ao longo da história, houve numerosos avanços médicos nos campos de batalha. Nas campanhas militares de Alexandre, o Grande, no séc. IV aC, os soldados com grandes hemorragias em extremidades eram atendidos com torniquetes, que também foram empregados pelos romanos durante amputações. A prática de usar uma maca feita de vime e colocada em uma moldura foi registrada em um manuscrito de 1380 dC. Macas simples foram usadas para transportar vítimas nos conflitos do século XX. A prática da triagem foi pioneira durante as guerras napoleônicas. O cirurgião americano da Guerra Civil Maj. Jonathan Letterman desenvolveu métodos modernos de organizações médicas dentro dos exércitos. A medicina do campo de batalha, também conhecida como tratamento de vítimas em combate, desenvolveu muito entre a Primeira e a Segunda Guerra Mundial. No primeiro, era esperado que cerca de quatro de cada 100 homens feridos que receberam tratamento sobrevivessem; neste último, a taxa aumentou para 50 em cada 100. A comparação das estatísticas de baixas no campo de batalha entre 1941 e 2005 indica que a taxa de sobrevivência de baixas nos EUA contra o terrorismo foi a melhor da história, a porcentagem de feridos que morreram na Segunda Guerra Mundial, no Vietnã e na Operação Liberdade do Iraque / Operação Liberdade Duradoura foi de 19,1%, 15,8% e 9,4%, respectivamente.

História dos Serviços Médicos de Emergência

Os Serviços Médicos de Emergência nos Estados Unidos remontam à era da Guerra Civil. Todo o pessoal militar tinha que ser examinado por oficiais médicos para se qualificar para o serviço. Além disso, as ambulâncias foram designadas com base no tamanho do regimento. Cada equipe de ambulância foi treinada no atendimento ao paciente para cuidar melhor dos soldados. Em 1865, Cincinnati incorporou a primeira ambulância civil. Então, em 1869, a cidade de Nova York anunciou um tempo de resposta de 30 segundos e forneceu um cirurgião de ambulância e um litro de conhaque para seus pacientes.

Primeira Guerra Mundial

Durante a Primeira Guerra Mundial, as equipes médicas usavam carruagens elétricas, a vapor e a gasolina para transportar os feridos. Foi também a primeira guerra a utilizar talas de tração e outros equipamentos médicos. Após a guerra, a transição para o que conhecemos um serviço médico moderno começou nos anos 50 como uma filmagem de cinco tipos diferentes de negócios; operadores de reboque, empresas de equipamentos médicos, casas funerárias, hospitais e departamentos de polícia / bombeiros. 

Depois de muitos anos sem regulamentação, as casas funerárias começaram o atendimento ao paciente e forneceram quase metade das ambulâncias do país. Às vezes, era o departamento de polícia local que fornecia cuidados médicos. Muitas vezes, o corpo de bombeiros local “resgatava” um paciente de um acidente de carro ou outro trauma e depois os leve ao hospital. 

Os médicos fizeram chamadas domésticas para muitas das mesmas situações às quais o EMS geralmente responde hoje. Enquanto os prestadores de serviços faziam o melhor que podiam com o pouco treinamento e apoio que tinham, na maioria dos casos, as ambulâncias eram inadequadamente projetadas, mal equipadas e com pessoal inadequado.

1.900

Em 1960, o presidente John F. Kennedy declarou que “os acidentes de trânsito constituem um dos maiores, talvez os maiores, dos problemas de saúde pública do país”. 

Uma publicação da Academia Nacional de Ciências (NAS) intitulada “Morte acidental e incapacidade: as doenças negligenciadas da sociedade moderna”. foi lançado e começou a receber atenção. O jornal informou que, em 1965, 52 milhões de ferimentos acidentais mataram 107.000 americanos, desativaram temporariamente mais de 10 milhões e prejudicaram permanentemente 400.000 a mais, a um custo de aproximadamente US $ 18 bilhões.

Lesões acidentais são “a epidemia negligenciada da sociedade moderna” e “o mais importante problema de saúde ambiental do país”.

Em 1966, o presidente Lyndon B. Johnson, a Comissão de Segurança Rodoviária, a Administração de Tráfego e a Academia Nacional de Ciências declaram que as mortes no trânsito e rodovias era “a doença negligenciada da sociedade moderna”. Logo depois, foi adotada a Lei Nacional de Segurança no Trânsito nas Rodovias, que padronizou o treinamento com EMS, promoveu o envolvimento do estado, incentivou a supervisão da comunidade, recomendou a comunicação por rádio e enfatizou um único número de emergência.

Em 1971, o programa de televisão “Emergency!” apareceu, chamando a atenção do país. O programa sugeriu ao público que os paramédicos existiam em toda parte. 

Retratavam os paramédicos como salva-vidas frequentes quando faziam parte de um sistema EMS integrado. Na realidade, eles salvaram vidas, embora não tão frequentemente quanto o programa de televisão levou as opiniões a acreditar. Ainda assim, “Johnny Gage e Roy DeSoto” apareciam nas salas de estar dos Estados Unidos todos os sábados à noite para fornecer uma visão em primeira mão do que era o EMS. O programa de televisão é creditado por ajudar muitas áreas do país a criar novos programas EMS em suas comunidades locais.

Lei de Sistemas EMS

Em 1973 o Departamento de Transportes (DOT) adaptou os currículos de treinamento para EMT, EMT Paramedic e Socorristas e a Lei Pública 93-154 estabeleceu novas regras para comunicações via rádio EMS. A Administração de Serviços Gerais também introduziu especificações de ambulâncias. O passo seguinte ocorreu em 1981 com a Lei de Reconciliação Orçamentária Omnibus Consolidada, que consolidou o financiamento em subvenções estaduais de saúde preventiva, eliminou o financiamento da Lei EMS, reduziu o cumprimento das diretrizes federais e, por fim, aboliu a agência federal.

Os serviços locais e regionais começaram a trabalhar por conta própria para melhorar seu nível de atendimento. Publicações, convenções e organizações estaduais e nacionais estavam firmemente estabelecidas. Em 1985, o relatório do Conselho Nacional de Pesquisa, intitulado “Lesões na América: um problema contínuo de saúde pública”, descreveu deficiências no progresso da abordagem do problema de morte acidental e invalidez. 

O desenvolvimento de sistemas de atendimento ao trauma tornou-se um foco renovado de atenção com a aprovação da Lei de Planejamento e Desenvolvimento de Sistemas de Atendimento ao Trauma em 1990. O conceito de sistema de trauma é atender às necessidades de todos os pacientes feridos e combiná-los com os recursos disponíveis.

Em 1996, foi elaborada a Agenda de Educação do EMS para o Futuro, que forneceu recomendações para o Conteúdo Principal, Escopo da prática e Certificação dos profissionais do EMS.

Dias modernos

Já se passaram quase quatro décadas desde que o Comitê de Segurança no Trânsito de Rodovias do Presidente Lyndon Johnson recomendou a criação de uma agência nacional de certificação para estabelecer padrões uniformes para treinamento e exame de pessoal ativo na prestação de serviços de ambulância de emergência.

Desde então, os cuidados médicos de emergência pré-hospitalares evoluíram e melhoraram continuamente. Excelentes programas de treinamento foram desenvolvidos e um foco vital foi colocado na educação continuada. Padrões nacionais foram estabelecidos. Os itens essenciais para equipamentos de ambulância foram definidos. O credenciamento nacional dos programas de paramédicos foram aumentando e as associações profissionais para o EMT foram sendo organizadas.

Quer ler mais sobre o SEM americano https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470509/

Atendimento Tático em Acidentes de Combate (Tactical Combat Casualty Care)

É o padrão de atendimento na medicina pré-hospitalar no campo de batalha . As diretrizes do TCCC são rotineiramente atualizadas e publicadas pelo Comitê de Assistência Tática a Acidentes de Combate (CoTCCC), um componente da divisão do Sistema de Trauma Conjunto (JTS) da Agência de Saúde de Defesa . O TCCC foi projetado em meados de 90 para operações especiais e comunidade médica. 

Originalmente uma iniciativa da Naval Special Warfare e USSOCOM Medical Research & Development, o TCCC desenvolveu um atendimento de vítimas apropriado e baseado em evidências no campo de batalha, com base nos padrões de lesões de conflitos anteriores. 

O conceito e as diretrizes originais do TCCC foram publicados em um suplemento de medicina militar em 1996.

O principal objetivo do TCCC é reduzir a morte evitável no combate através de um meio que permita que uma unidade complete sua missão, oferecendo o melhor atendimento possível para vítimas. 

Agora é um curso DOD , conduzido pela NAEMT. TCCC ou padrões similares são usados ​​pela maioria dos países aliados. O Comitê sobre Tratamento Tático de Acidentes de Combate (CoTCCC) foi originalmente estabelecido pelo Comando de Operações Especiais dos EUA em 2002 antes de passar para o Comando de Educação e Treinamento Médico Naval em 2004. O CoTCCC foi novamente alterado em 2007 como subcomitê permanente do Conselho de Saúde da Defesa (DHB). 

Em 2012, o CoTCCC foi transferido para o DoD Joint Trauma System (JTS). Em agosto de 2018, o JTS e o CoTCCC foram realinhados como diretoria da Agência de Saúde de Defesa (DHA). 

O CoTCCC agora opera como um componente dos Comitês de Defesa em Trauma (DCoT). O CoTCCC tem 42 membros votantes, médicos, prestadores e especialidades médicas recrutadas pelo Exército dos EUA , Marinha dos EUA , Força Aérea dos EUA , Corpo de Fuzileiros Navais dos EUAe Guarda Costeira dos EUA . 

O Grupo de Trabalho do TCCC é um grupo maior que opera em conjunto com o CoTCCC, composto por membros sem direito a voto de todo o Departamento de Defesa, agências governamentais dos EUA, profissionais médicos civis e nações parceiras. 

As Diretrizes do TCCC são um conjunto de diretrizes de boas práticas baseadas em evidências para atendimento a trauma no campo de batalha que foram desenvolvidas ao longo de mais de 18 anos de guerra. A supervisão das diretrizes do TCCC é fornecida pelo Comitê do TCCC (CoTCCC). As diretrizes são atualizadas continuamente.

• As diretrizes atuais do TCCC estão publicadas em https://deployedmedicine.com/tccc ou em https://jts.amedd.army.mil/index.cfm/committees/cotccc
• As diretrizes também estão disponíveis rotineiramente em:
  • Associação Nacional de Técnicos de Emergência Médica: http://www.naemt.org/education/TCCC/guidelines_curriculum  
  • Jornal de Medicina de Operações Especiais: https://www.jsomonline.org/TCCC.html
  • Agência de Defesa da Saúde: https://www.deployedmedicine.com/market/11
  • Associação Médica de Operações Especiais: http://www.specialoperationsmedicine.org/Pages/tccc.aspx

Os três objetivos do TCCC são fornecer cuidados de salvamento ao combatente ferido, limitar o risco de mais baixas e ajudar a unidade a alcançar o sucesso da missão.

• Trate combatentes feridos
• Limite o risco de mais baixas
• Alcance o sucesso da missão

No campo de batalha pré-hospitalar do TCCC, os cuidados são divididos em 3 fases:

Cuidado sob fogo (CUF)

CUF é caracterizado como o cuidado prestado a uma vítima enquanto ainda está sob fogo efetivo. Nesse caso, a primeira ação é devolver o fogo e proteger-se, pois a superioridade do fogo sobre o inimigo é o melhor remédio para incluir a vítima que permanece engajada, se possível. Como um inimigo é suprimido, as vítimas podem se mover ou ser movidas para posições mais seguras. 

O único tratamento médico prestado no CUF é parar a hemorragia com risco de vida (sangramento). 

O TCCC apoia ativamente e recomenda o uso precoce e imediato de torniquetes para controlar a hemorragia externa maciça dos membros. Todo o outro tratamento deve ser adiado até que a vítima possa ser movida para uma posição mais segura e coberta e transferida para cuidados táticos em campo.

Cuidado Tático em Campo (TFC)

A TFC é o atendimento prestado pelos socorristas ou pessoal médico pré-hospitalar (principalmente médicos, atirador e pararescuemen) enquanto ainda estão no ambiente tático.  TFC está focada na avaliação e gerenciamento usando a sigla MARCH. 

• A hemorragia ativa é gerenciada através do uso de torniquetes, curativos hemostáticos, dispositivos juncionais e curativos sob pressão.
• A A irway é gerenciada pela abertura rápida e agressiva das vias aéreas, incluindo cricotireoidotomia para vias aéreas difíceis.
• A respiração e respiração são gerenciadas pela avaliação do pneumotórax hipertensivo e pelo uso agressivo de dispositivos de descompressão de agulhas para aliviar a tensão e melhorar a respiração.
• C comprometimento circulation é avaliado e controlado através da abertura de acesso intravenoso seguido pela administração de ácido tranexâmico (TXA), se indicado, e um desafio reanimação fluido usando os princípios de ressuscitação hipotensor. O TCCC promove o uso precoce e longínquo de sangue e produtos sangüíneos, se disponível, sob o uso de colóides e desencoraja a administração de cristaloides, como solução salina normal (cloreto de sódio).
• H prevenção ypothermia é uma intervenção precoce e crítica para manter um traumatizada acidente quente, independentemente do meio ambiente operacional.

A avaliação e o gerenciamento contínuos no TFC incluem o tratamento de traumas oculares penetrantes, a avaliação de lesões cerebrais traumáticas ou lesões na cabeça, tratamento de queimaduras, fraturas de talas e tratamento de feridas que não ameaçam a vida. 

O TCCC promove o uso precoce e agressivo de analgesia (controle da dor) no campo de batalha através da administração de cetamina e / ou fentanil tranmuccossal oral para vítimas com dor moderada a intensa. 

O TCCC também promove a administração precoce de antibióticos orais e intravenosos ou intramusculares. 

O restante do atendimento de TFC é dedicado à reavaliação de lesões e intervenções, documentação de atendimento, comunicação com liderança tática e ativos de evacuação. 

A TFC culmina com o acondicionamento de uma vítima para evacuação e, em seguida, evacuada por ativos aéreos, terrestres ou marítimos disponíveis. 

Cuidado tático de evacuação (TACEVAC)

Os cuidados com o TACEVAC englobam a mesma avaliação e gerenciamento incluídos no TFC, com foco adicional em procedimentos avançados que podem ser iniciados no caminho para uma instalação de tratamento médico. A advertência do TACEVAC é o meio de evacuação e os cuidados podem ou não ser plataformas médicas dedicadas, como um helicóptero MEDEVAC. O TACEVAC também pode incluir a evacuação de vítimas de ativos não médicos disponíveis e a prestação de cuidados nessas circunstâncias. 

TCCC Obras no campo de batalha 

Uma quantidade significativa de literatura médica atesta que o TCCC é a metodologia mais viável e confiável para se preparar e gerenciar baixas no campo de batalha moderno. A maioria das baixas no campo de batalha morreu devido aos ferimentos antes de chegar a um cirurgião. Como a maioria das mortes em instalações de tratamento pré-médico (pré-MTF) não é passível de sobrevivência, as estratégias de mitigação para impactar os resultados nessa população precisam ser direcionadas à prevenção de lesões. 

Para impactar significativamente o resultado de baixas de combate com lesão potencialmente sobrevível (PS), estratégias devem ser desenvolvidas para mitigar a hemorragia e otimizar o gerenciamento das vias aéreas ou reduzir o intervalo de tempo entre o ponto de batalha da lesão e a intervenção cirúrgica.  

Um sistema de resposta a vítimas dirigido por comando que treina TODOS os funcionários do Tactical Combat Casualty Care resultou em uma redução sem precedentes de mortes em ação, vítimas de feridas e mortes evitáveis ​​em combate. 

Existem componentes-chave de um sistema de resposta a vítimas pré-hospitalares, enfatizam a importância da liderança, destacam a sinergia alcançada por meio da colaboração entre líderes médicos e não médicos e fornecem um exemplo para outras organizações e comunidades que se esforçam para obter sucesso em traumas, conforme medido por sobrevivência de vítimas melhorada. O sucesso das melhorias médicas durante as guerras no Iraque e no Afeganistão serviu para manter a menor taxa de mortalidade registrada.